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城市管理行政执法文书示范文本(试行)（住房和城乡建设部2020年9月）.pdf

被勘验（检查）人签名： 勘验（检查）人签名： 记录人签名： 现场见证人签名：

附件：1.现场情况示意图： 2.现场照片 张；

3.现场摄像 泉分钟： 4.其他： （笔录尾页应当注明“上述笔录内容JT/T 844-2012 港口设施保安设备设施配置及技术要求，记录属实”。

被勘验（检查）人签名： 年二月一日 勘验（检查）人签名： 年二月二日 记录人签名： 年二月二日 现场见证人签名： 年一月一日 备注：

被勘验（检查）人签名： 年二月二日 勘验（检查）人签名： 年二月二日 记录人签名： 年二月二日 现场见证人签名： 年二月二日 备注：

十、笔录应当交由当事人核实后签名确认，当事人拒绝签名或者不 能签名的，应当注明；有证人在场的，应当请证人证明 十一、笔录因书写错误需要修改的，应当将需修改处划去，在旁边 空隙处书写正确的文字，修改处应当由相关人员按手印或签名确认。

《现场勘验图》制作指南

现场勘验图，是城市管理行政执法部门运用图示的方法对涉嫌违法 行为发生的地点、环境、建筑、物品和遗留痕迹等所作的记录文书。现 场勘验图既可作为现场勘验（检查）笔录的附件，也可单独作为文书使 用。 一、勘验图右上应当标明方向标，箭头指向正北并注明字母“N”或 汉字“北”，同时应当绘制道路、铁路、桥梁、永久性建筑等能反映出 勘验现场的固定参照物。 二、绘制的内容应当与现场勘验（检查）笔录相一致，标注文字说 明应当准确。 三、“绘制内容”栏应当写明勘验图所要说明的事项。 四、“绘制日期”栏应当填写年、月、日。 五、勘验图应当交由当事人核实后签名或盖章，当事人拒绝签名或 者盖章的，由制作人在“当事人”栏注明，有证人在场的，应当请证人 证明。 六、勘验人不少于2人，制作人为其中1人，勘验人和制作人应当 分别予以签名，并注明日期，

《现场照片及说明》制作指南

现场照片，是城币管理行政执法部门用拍照的方式客观记录案件真 实情况的文书。 一、现场照片应当客观反映正在实施违法行为或违法行为实施后现 场基本情况，清晰、准确记录违法现场方位、周围环境及原始状态，记 录物证所在部位、形状、大小及其相互之间的关系。 二、注明拍摄人员、拍摄时间、拍摄地点以及照片所反映的内容等。 三、现场照片应当交由当事人核实后签名确认，当事人拒绝签名或 者不能签名的，应当注明；有证人在场的，应当请证人证明。 四、执法人员不少于2人，其中1人为拍摄人，2人应当分别予以 签名，并注明日期。

）城调证通字（ ）第号

（自然人姓名或单位名称）二： 因调查 （案由） 一案的需要，根据《中华人 民共和国行政处罚法》第三十七条、《城市管理执法办法》第二十七条 等规定，请你（单位）将下列证据材料提供给本机关：

行政执法机关全称（印章） 年月日

《调取证据材料通知书》制作指南

调取证据材料通知书，是城市管理行政执法部门在办理行政案件过 程中，依法向有关单位和个人调取有关证据时制作的文书。 一、准确填写当事人的姓名或名称，并与身份证、营业执照等证明 当事人主体资格的材料上保持一致。 二、案由按照“当事人姓名或名称十涉嫌十违法行为性质+案”的格 式填写。 三、横线处填写所需要调取证据材料的具体名称。 四、有城市管理行政执法部门名称并加盖印章，同时注明作出文书 的日期。 五、本文书一式两份，一份送达当事人，一份附卷归档，并与《送 达回证》配套使用。

取证单，是城市管理行政执法部门办理案件时，证明收集证据的合 法性所使用的文书。 一、写明证据的具体名称、取证时间及地点。 二、取证人应当是行政执法人员，并填写执法证件号。 三、“提供人”栏填写提供、持有证据的自然人或单位的相关人员 四、证据提供人应当在意见栏处写明“以下证据由本人（单位）提 供，保证提供的材料及所反映的事实是真实的，如有作假愿承担相应法 律责任”。 五、证据提供人应当签字确认，证据提供、持有单位应当同时加盖 单位印章。 六、根据证据的数量，可多次使用《取证单》。

（自然人姓名或单位名称）

（自然人姓名或单位名称）： 因调查 （案由） 一案的需要，根据《中华人 民共和国行政处罚法》第三十七条的规定，本机关决定对你（单位）的 下列物品予以抽样取证。

附：抽样取证物品清单

行政执法机关全称 年月 P

《抽样取证通知书》制作指南

抽样取证通知书，是城市管理行政执法部门在案件查处过程中，为 了查清案件的事实，抽取同类物品中的部分物品作为样品进行技术鉴定 或者检验时使用的文书。 一、准确填写当事人的姓名或名称，并与身份证、营业执照等证明 当事人主体资格的材料上保持一致。 二、案由按照“当事人姓名或名称十涉嫌十违法行为性质十案”的格 式填写。 三、填写《抽样取证物品清单》，标明物品的名称、数量、规格， 型号等信息。 四、有城市管理行政执法部门名称并加盖印章，同时注明作出文书 的日期。 五、本文书一式三份，一份送达当事人，一份随抽样物品备查， 分附卷归档，并与《送达回证》配套使用

抽样取证物品处理通知书

（）城抽处通字【（）第号

（自然人姓名或单位名称） 本机关于年月一日向你（单位）作出《抽样取证通知书》（文 号），进行了物品抽样取证。根据 的规定，本机关对被抽样取证的物品作出以下处理：

附：抽样取证物品处理清单

行政执法机关全称（印章） 年月日

《抽样取证物品处理通知书》制作指南

抽样取证物品处理通知书，是城市管理行政执法部门在办理行政案 件的过程中对抽取的样品进行处理而制作的文书。 一、准确填写当事人的姓名或名称，并与身份证、营业执照等证明 当事人主体资格的材料上保持一致。 二、准确列明所依据的法律、法规或规章的全称及具体条款。 三、填写《抽样取证物品处理清单》，标明物品的名称、数量、规 格、型号、处理意见等信息。 四、有城市管理行政执法部门名称并加盖印章，同时注明作出文书 的日期。 五、本文书一式两份，一份送达当事人，一份附卷归档，并与《送 达回证》配套使用。

现场证据先行登记保存笔录

《现场证据先行登记保存笔录》制作指南

九、笔录无需填写的部分划“／”处理。 十、笔录应当交由当事人核实后签名确认，当事人拒绝签名或者不 能签名的，应当注明；有证人在场的，应当请证人证明 十一、笔录因书写错误需要修改的，应当将需修改处划去，在旁边 空隙处书写正确的文字，修改处应当由相关人员按手印或签名确认。 十二、笔录右下角应当填写每页笔录的对应页码及笔录总页数。

先行登记保存证据通知书

（）城登存通学（）第号

（自然人姓名或单位名称）二： 因你（单位） 的行为，涉嫌违反了 的 规定。为防止证据灭失或以后难以取得，根据《中华人民共和国行政处 罚法》第三十七条的规定，本机关决定对下列物品予以先行登记保存， 保存期限自年月日至年月　日。在此期间，不得损毁 销毁或转移证据。本机关将在7日内对先行登记保存的证据依法作出处 理决定，逾期未作出处理决定的，先行登记保存措施自动解除。 附：先行登记保存证据清单

行政执法机关全称（印章） 年月日 也址： 编码：

行政执法机关全称（印章） 年月日

《先行登记保存证据通知书》制作指南

先行登记保存证据通知书，是城币管理行政执法部门在调查取证的 过程中，对可能灭失或以后难以取得的证据采取控制和保全措施时所使 用的文书。 一、准确填写当事人的姓名或名称，并与身份证、营业执照等证明 当事人主体资格的材料上保持一致。 二、写明涉嫌违法行为当事人实施具体行为的时间、地点、具体事 项。 三、准确列明所依据的法律、法规或规章的全称及具体条款。 四、明确先行登记保存证据的期限。 五、填写《先行登记保存证据清单》，标明物品的名称、数量、规 格、型号等信息。 六、有城市管理行政执法部门名称并加盖印章，同时注明作出文书 的日期。 七、本文书一式三份，一份送达当事人，一份随登记保存的证据物 品备查，一份附卷归档，并与《送达回证》配套使用。

先行登记保存证据处理通知书

）城登存处通学（）第号

（自然人姓名或单位名称）二： 本机关于年一月一日向你（单位）作出《先行登记保存证据通 知书》（文号），对 （先行登记保存证据名称）等证据 进行先行登记保存。 根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条的规定，决定对《先 行登记保存证据通知书》载明的物品作如下处理：口解除（于（时间） 前到（地点）取回，逾期未取回的，本机关将依法处置）口检验或鉴 定口移送口其他

（自然人姓名或单位名称）一： 本机关于年一月一日向你（单位）作出《先行登记保存证据通 知书》（文号），对 （先行登记保存证据名称）等证据 进行先行登记保存。 根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条的规定，决定对《先 行登记保存证据通知书》载明的物品作如下处理：口解除（于（时间） 前到（地点）取回，逾期未取回的，本机关将依法处置）口检验或鉴 定口移送口其他

行政执法机关全称（印章） 年月日

《先行登记保存证据处理通知书》制作指南

先行登记保存证据处理通知书，是城市管理行政执法部门在办理案 件的过程中，依法对有关先行登记保存的证据物品作出处理时制作的文 书。 一、准确填写当事人的姓名或名称，并与身份证、营业执照等证明 当事人主体资格的材料上保持一致。 二、根据物品不同处理情况，从解除、检验或鉴定、移送或其他方 式中勾选处理意见，若勾选其他方式的，应当将所用处理方式填写完整 如同时有多种处理方式的可多选，并在《先行登记保存证据处理清单》 “备注”一栏中注明具体处理方式。 三、填写《先行登记保存证据处理清单》，标明物品的名称、数量、 规格、型号等信息。 四、有城市管理行政执法部门名称并加盖印章，同时注明作出文书 的日期。 五、本文书一式三份，一份送达当事人，一份交证据物品保管人 一份附卷归档，并与《送达回证》配套使用。

（）城查（扣）决字（）第号

当事人：（姓名或名称） 地址：（住址或住所） 因你（单位） 的行为，涉嫌违反了 的规定。 根据《中华人民共和国行政强制法》第二十二条至第二十八条等规 定，对本决定书附件所列的有关场所、设施或物品予以查封（扣押）。 查封（扣押）期限自年月日至年月日止。如因检测、 检验、检疫或者技术鉴定需要顺延期限的，或因情况复杂依法需要延长 期限的，本机关将依法作出延期决定。在查封（扣押）期限内，不得损 毁、销毁或转移。 如你（单位）不服本决定，可以在收到本决定书之日起60 日内向 申请行政复议；也可以在6个月内直接向 人 民法院提起行政诉讼。 附：查封（扣押)清单

行政执法机关全称（印章） 年月日

《查封（扣押）决定书》制作指南

查封（扣押）决定书，是城币管理行政执法部门依法对案件涉及到 的自然人、法人或其他组织所有或占有的有关场所、设施或物品实施查 封（扣押）行政强制措施时制作的文书。 一、准确填写当事人的姓名或名称，并与身份证、营业执照等证明 当事人主体资格的材料上保持一致。 二、写明涉嫌违法行为当事人实施具体行为的时间、地点、具体事 项。 三、准确列明所依据的法律、法规或规章的全称及具体条款。 四、告知当事人申请行政复议的具体行政复议机关名称或者提起行 政诉讼的具体人民法院名称以及申请行政复议或者提起行政诉讼期限。 五、填写《查封（扣押）清单》，标明物品的名称、数量、规格、 型号等信息。 六、有城市管理行政执法部门名称并加盖印章，同时注明作出文书 的日期。 七、本文书一式两份，一份送达当事人，一份附卷归档，并与《送 达回证》配套使用。

延长查封（扣押）期限决定书

（）城延查（扣）决字（）第号

当事人：（姓名或名称） 地址：（住址或住所) 因你（单位）涉嫌 的违法行为，本机 关于年一月一日向你（单位）作出《查封（扣押）决定书》（文号） 对你（单位）的有关场所、设施或物品实施了查封（扣押）。 现因 （具体理由） ，根据《中华 人民共和国行政强制法》第二十五条的规定，决定延长查封（扣押）期 限 日（延长时间自年月日至年月日止）。 如你（单位）不服本决定，可以在收到本决定书之日起60 日内向 申请行政复议；也可以在6个月内直接向 民法院提起行政诉讼。

行政执法机关全称（印章） 年月日

《延长查封（扣押）期限决定书》制作指南

延长查封（扣押）期限决定书，是城市管理行政执法部门对涉案的 场所、设施或物品继续维持查封（扣押）状态时，依法作出延长查封（扣 押）期限决定时而制作的文书。 一、准确填写当事人的姓名或名称，并与身份证、营业执照等证明 当事人主体资格的材料上保持一致。 二、写明涉嫌违法行为当事人实施具体行为的时间、地点、具体事 项。 三、写明延长查封（扣押）时间的理由、具体期限。 四、告知当事人其依法享有的行政复议、行政诉讼权及受理的具体 部门和期限。 五、有城市管理行政执法部门名称并加盖印章，同时注明作出文书 的日期。 六、本文书一式两份，一份送达当事人，一份附卷归档，并与《送 达回证》配套使用。

鉴定（检测、检验、检疫）期限告知书

（）城鉴（检）告字【）第号

（自然人姓名或单位名称）二： 本机关于年月一日，作出了《查封（扣押）决定书》（文号）， 对你（单位）， （查封或者扣押标的物）实施了查封（扣押）行 攻强制措施。现需对查封（扣押）的物品进行（检测/检验/检疫/技术鉴 定），期间自年一月一日至年一月一日止。根据《中华人民共 和国行政强制法》第二十五条的规定，查封、扣押期间不包括检测、检 验、检疫或者技术鉴定的期间，查封（扣押）期限相应顺延

行政执法机关全称（印章） 年月日

《鉴定（检测、检验、检疫）期限告知书》

鉴定（检测、检验、检疫）期限告知书，是城市管理行政执法部门 需要对查封、扣押的物品进行检测、检验、检疫、技术鉴定时，就查封 （扣押）期限相应顺延告知当事人制作的文书。 一、准确填写当事人的姓名或名称，并与身份证、营业执照等证明 当事人主体资格的材料上保持一致。 二、填写作出查封（扣押）决定的时间以及查封或者扣押的标的物。 三、写明鉴定（检测、检验、检疫）期间。 四、有城市管理行政执法部门名称并加盖印章，同时注明作出文书 的日期。 五、本文书一式两份，一份送达当事人，一份附卷归档，并与《送 达回证》配套使用。

查封（扣押）物品移送告知书

（）城查（扣）移告学【）第号

（自然人姓名或单位名称）二： 你（单位） （案由） 一案，本机关已于年 月一日依法移送 （被移送机关名称）处理。 依据（查封（扣押）决定书及文号）实施查封（扣押）的（物品） 也一并移送。

行政执法机关全称（印章） 年月日

《查封（扣押）物品移送告知书》制作指南

查封（扣押）物品移送告知书，是城市管理行政执法部门依法将涉 案查封（扣押）物品以及案件有关的其他材料移送其他有权机关，并书 面告知当事人时使用的文书。 一、准确填写当事人的姓名或名称，并与身份证、营业执照等证明 当事人主体资格的材料上保持一致。 二、案由按照“当事人姓名或名称十涉嫌十违法行为性质+案”的格 式填写。 三、写明查封（扣押）物品被移送的机关名称。 四、填写采取查封（扣押）的决定书、文号，有关物品名称。 五、有城市管理行政执法部门名称并加盖印章，同时注明作出文书 的日期。 六、本文书一式两份，一份送达当事人，一份附卷归档，并与《送 达回证》配套使用。

当事人（法定代表人或负责人）： 年二月一日 现场见证人： 年一月一日 行政执法人员签名： 年二月二日

■2.当事人不在现场： 行政执法人员邀请现场见证人 （见证人姓名） 到场，并 出示行政执法证件。 二、当事人的陈述、申辩情况： 口当事人未进行陈述、申辩。 口当事人进行了陈述、申辩GB/T 20934-2016 钢拉杆，称：（陈述、申辩的具体内 容 三、现场处理情况： 口行政执法人员听取当事人的陈述、申辩后，认 为 行政执法人员对（场所、设施、财物的名称、数量等）实 施了查封（扣押）。 口行政执法人员作出了（查封（扣押）决定文书名称和文号） ，并交由 签名确认。 口行政执法人员当场向当事人交付上述（查封（扣押）决定文书名 称）。 口行政执法人员对实施查封（扣押）的过程进行了拍摄。 口

《查封（扣押）现场笔录》制作指南

解除查封（扣押）决定书

（）城解查（扣）决字（）第号

当事人：（姓名或名称） 地址：（住址或住所） 因你（单位）涉嫌 的违法行为，本机关于一年 月一日，向你（单位）作出《查封（扣押）决定书》（文号），对你（单 位）有关场所、设施或物品予以查封（扣押）。 根据《中华人民共和国行政强制法》第二十八条的规定，决定解除 对相应场所、设施或物品的查封（扣押）。你（单位）于年一月一日 前到（具体地点）取回。逾期不取回的，本机关将依法予以处置 如你（单位）不服本决定，可以在收到本决定书之日起60 日内向 申请行政复议；也可以在6个月内直接向 民法院提起行政诉讼。 附：解除查封（扣押）清单

行政执法机关全称（印章） 年月日

FZ/T 51008-2014 再生聚酯(PET)瓶片解除查封（扣押）清单

《解除查封（扣押）决定书》制作指南

解除查封（扣押）决定书，是城币管理行政执法部门对实施的查封 （扣押）予以全部或部分解除时制作的文书。 一、准确填写当事人的姓名或名称，并与身份证、营业执照等证明 当事人主体资格的材料上保持一致。 二、写明涉嫌违法行为当事人实施具体行为的时间、地点、具体事 项。 三、有查封（扣押）的文书名称、文号和作出日期，若延长查封（扣 押）期限的还需写明延长决定的文书名称、文号和作出日期。 四、准确列明所依据的法律、法规或规章的全称及具体条款。 五、写明解除查封（扣押）措施的起始日期和具体地点。 六、告知当事人其依法享有的行政复议、行政诉讼权及受理的具体 部门和期限。 七、有城市管理行政执法部门名称并加盖印章，同时注明作出文书 的日期。 八、本文书一式两份，一份送达当事人，一份附卷归档，并与《送 达回证》配套使用。