DB34/T 4277-2022 特种设备事故调查处理工作指南.pdf

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DB34/T 4277-2022 特种设备事故调查处理工作指南.pdf

DB34/T42772022

查人员、记录人员和相关人员签字。

6.3.1事故调查工作由事故调查组长主持开展,

事故调查工作一般在事故发生地按以下步骤开展工作: a)召开事故调查组成员第一次会议(参见附录C),通报事故初步情况,宣布事故调查纪律和要 求,明确技术组、管理组和综合组等调查小组的分工与职责,宣布事故调查工作方案; b 各组分头开展调查工作,收集调查证据资料; c)汇总调查情况,根据技术调查情况,适时提出技术鉴定建议; d)完成小组调查报告,形成事故调查初步报告。 5.3.2事故调查工作一般包括查阅资料、实地调查、现场勘查、视频分析、物证鉴定、证人询问等方 去,必要时可通过技术鉴定、模拟试验、理论计算与分析和专家论证等方式进行。开展事故调查时调查 人员应当不少于2人。

c)需要从有关单位调取证据资料时,调查人员需开具通知文件GB/T 28963-2020 船舶与海上技术 船用厨房烹调设备灭火系统,列出证据资料清单,注明证据资

6.5实地调查和视频分析

6.5.1事故基本情况包括但不限于: 事故单位概况,事故现场基本情况,事故发生的时间、地点和经过; b 事故发生后的应急处置和应急救援情况; C 事故伤亡和财产损失情况; d) 受害人和肇事者的姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄等情况(见附录F); e) 事故发生时,受害人和肇事者开始工作时间、工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作或 位置情况。 6.5.2 与事故关联的有关事实包括但不限于: a) 事故发生前的设备、设施、工艺装置的安全状况和质量状况; b 有关设计、工艺文件、工作指令、规章制度的执行情况; 现场工作环境(有毒有害物质、通风、照明、温湿度等)情况; d 事故发生前受害人和肇事者的工作状态、身体心理健康状况和接受安全教育情况; e 事故现场或附近视频监控或手机视频等影像资料; 其他可能与事故致因的有关细节和因素

确保勘查过程安全。 6.6.2现场勘查前要对事故现场及周边环境全貌进行摄影、拍照,以保存事故现场信息。 6.6.3现场勘查过程中要着重做好事故设备断口、泄漏点等关键部位及故障代码等重要信息的保护工

确保勘查过程安全。 6.6.2现场勘查前要对事故现场及周边环境全貌进行摄影、拍照,以保存事故现场信息。 6.6.3现场勘查过程中要着重做好事故设备断口、泄漏点等关键部位及故障代码等重要信息的保护工 作。 6.6.4 现场勘查的内容包括但不限于: 根据事故失效形式,介质特性等,计算爆炸当量和受损范围,确定勘查边界; b 确定涉及事故设备各部件的散落位置、伤亡者位置,绘制《特种设备事故现场示意图》(见附 录G)并作出标记; C 对设备本体、安全附件、安全保护装置等损坏情况进行调查测量、拍照摄像取证; d 搜集现场散落部件或碎片,提取相关需化验或进一步检验的介质、物料等,做好标记和封装; e 对当事人或者见证人员提供情况进行现场比对核实; 其他需要勘察的内容。

6.6.4现场勘查的内容包括但不限于

7.1证人询问定前要制定调查询问提纲,明确询问内容;开始询问时要拟定工作计划,确定询 ,安排询问次序,采取有效措施避免证人串供,尽最大可能了解事故现场真实情况。 7.2证人询问过程中,调查询问人员按应附录I做好询问笔录,询问结束后其笔录应当经过被 逐页核对签字并按手印确认,

6.7.3询问对象包括但不限于:

a)接受询问的对象主要有特种设备使用单位法定代表人(主要负责人)、安全负责人、总工 或技术负责人、安全管理员、设备操作人员、维护保养人员及现场其他见证人员; b)接受询问的对象还包括与事故发生有关的政府工作人员:

c)对事故伤员开展询问时, 经征得医护人员同意,可以到医院病房进行; d)接受并核实事故单位其他人员的举报,

a 接受并核实事故单位其他人员的举报。 .7.4 询问内容包括但不限于: a 事故设备在事故发生前的泄漏、变形、动作失灵、异常响声等事故先兆情况和事故发生时的现 场情况; b) 事故发生时的短时雷雨大风等异常天气情况和环境情况; 事故设备是否有违章操作、违章指挥情况; d 事故设备在事故发生时的运行参数、物料储存情况; e 事故设备的定期检验、日常自行检查和维护保养情况; 事故单位的安全管理制度执行情况; g 政府工作人员相关管理情况。

6.8.1通过现场调查还不能确定事故原因,需要进一步技术分析来判定事故发生条件及原因的,应当 进行技术检验、试验或鉴定, 3.8.2需要技术鉴定时,经事故调查组调查组建议,由负责组织事故调查的特种设备安全监管部门接 附录J书面出具《技术鉴定委托书》,提出技术鉴定项目和技术要求,委托有相应资质的鉴定机构进行 技术鉴定。 6.8.3技术鉴定现场取样时,必须在事故单位代表、主管部门代表和事故调查组2名以上成员的共同 证下进行,取得的样品要做出标记,现场进行封存。 6.8.4现场取样应当在专业人员的指导下进行,并且对样品予以保护处理。

调查组应当在管理组开展事故管理调查、技术组开展事故技术分析调查的基础上,由调查组组长主 持,适时召开调查组全体成员会议,分析事故原因、查明事故性质、认定事故责任,总结事故教训,形 成调查意见,组织起草调查报告。调查组组长认为必要时,可以先行召开各小组组长会议,进行有关事 项协商。

.2.1分析事故原因时要找出与事故有关的客种因素之间的因果关系和逻辑关系,确定事故的主要原 因、次要原因。 7.2.2调查组成员对事故原因有不同意见,调查组应当予以认真研究,必要时可以委托有关技术组织、 技术机构或者专家进一步分析、论证。不同意见仍然需要保留时,在事故调查报告中应当如实陈述

事故调查组应当根据事故的主要原因和次要原因,判定事故性质,事故性质分自然事故、技术事故 和责任事故

7.4.1根据事故的主要原因和次要原因,进而认定责任单位和责任人员所负的全部责任、主要责任和 次要责任。 7.4.2责任单位或者责任人员伪造或者故意破坏事故现场,毁灭、伪造或者隐匿证据,瞒报或者谎报 事故等,致使事故责任无法认定的,应当承担全部责任。

8.1特种设备事故调查应当自事故调查组成立之日起60日内结束。特殊情况下,经组织调查的特种 设备安全监督管理部门批准,事故调查期限可以适当延长,但延长的期限最长不超过60日。 8.2经济损失评估时间与技术鉴定时间不计入事故调查期限。 8.3因事故现场不具备勘察条件而无法进行勘察的,事故调查期限从现场具备勘察条件之日起计算。 8.4事故调查组应当在事故调查工作全部结束,各小组完成小组调查报告后,由管理组汇总整理事故 调查资料,形成事故调查报告初稿,事故调查组长召开调查组全体会议,对事故调查报告初稿进行讨论、 修改,形成最终事故调查报告。 8.5事故调查报告应由调查组集体会审,调查组全体成员必须在《事故调查报告会审记录表》(见附 录K)上签字。事故调查组成员有不同意见的,最终由调查组组长确定是否采纳,保留不同意见需提交 个人签名的书面材料,并与事故调查报告一并存档 8.6组织事故调查的特种设备安全监督管理部门应当按照规定程序对事故调查报告以及资料进行完整 性审核,必要时,可以向事故调查组提出追加调查的要求。 8.7调查报告(参见附录D)应包括但不限于: a)事故及调查概况(序言); 事故发生单位和发生事故设备的情况; 事故发生经过和事故救援情况; 事故造成的人员伤亡、设备损坏程度和直接经济损失; e 事故发生的原因和事故性质; 事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议; g 防范事故发生和整改措施,

a)事故及调查概况(序言); b) 事故发生单位和发生事故设备的情况; c) 事故发生经过和事故救援情况; d) 事故造成的人员伤亡、设备损坏程度和直接经济损失; e 事故发生的原因和事故性质; f 事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议; g)防范事故发生和整改措施。

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8.8.1事故调查报告应当由负责组织事故调查的特种设备安全监督管理部门报送同级人民政府批复, 并报上级特种设备安全监督管理部门备案。 8.8.2组织事故调查的特种设备安全监督管理部门,应向参加事故调查的部门抄送调查报告副本。 8.8.3组织事故调查的特种设备安全监督管理部门应将调查报告以正式函件的形式报送参加事故调查 的纪委监委

9.1事故调查组应当根据事故原因,对事故责任相关单位提出防范事故发生和整改措施的建议。 9.2组织事故调查的特种设备安全管理部门在事故批复结案后1年内要按《安徽省生产安全事故防范 和整改措施落实情况评估办法》规定及时组织开展事故防范和整改措施落实效果评估。 9.3评估工作结束后 要按规定提交评估工作报告

下面给出了请示的样式

附录A (资料性) 关于成立XX特种设备事故调查组的请示

关于成立××特种设备事故调查组的请示

XX省(市)人民政府: XX年×X月××日×X时×X分,××企业(公司)发生××特种设备事故,造 成××人死亡。 为尽快查明事故原因和性质,认定事故责任,根据《中华人民共和国安全生产 法》、《中华人民共和国特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》、《特种设备事故报 告和调查处理规定》等有关规定,我局将成立××事故调查组。事故调查组组长由×× X同志担任,副组长及成员由×××等部门和×××人民政府组成,聘请技术专家参与 事故技术调查工作(详见:事故调查组名单),并邀请省(市)纪委监委参与事故调查工 作。 妥否,请批示。 附件:事故调查组名单

XX市场监督管理局(公章) XX年X×月××日

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下面给出了请示的样式。

附 录 B (资料性) 关于按简易程序开展××特种设备事故调查的请示

于按简易程序开展××特种设备事故调查的请

关于按简易程序开展××特种设备事故调查的请示

文文人民政府: ××年××月××日××时××分,××企业(公司)发生××特种设备事故,经 初步核实,该起事故未造成人员死亡,未产生重大社会影响。 为尽快查明事故原因和性质,划分事故责任,根据《中华人民共和国安全生产 法》、《中华人民共和国特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》、《特种设备事故报 告和调查处理规定》等有关规定,建议采取简易程序,由我局独立(或委托××市 (区、县)市场监督管理局)开展事故调查工作。 妥否,请批示。

人民政府: XX年××月××日×X时××分,××企业(公司)发生××特种设备事故, 核实,该起事故未造成人员死亡,未产生重大社会影响。 为尽快查明事故原因和性质,划分事故责任,根据《中华人民共和国安全生产 《中华人民共和国特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》、《特种设备事故报 调查处理规定》等有关规定,建议采取简易程序,由我局独立(或委托××市 :县)市场监督管理局)开展事故调查工作。 妥否,请批示。

XX市场监督管理局(公章) XX年XX月XX

附 录 C (资料性) 事故调查会议记录 事故调查会议记录(样表)如表C.1。

表C.1事故调查会议记录

:本文书用于记录事故调查组讨论有关事故调查处理会

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附 录 D (资料性) 特种设备事故调查报告 下面给出了特种设备事故调查报告的样式。

附录D (资料性) 特种设备事故调查报告

(xXx)特种设备事故调查报告

(XXX)特种设备事故调查组 年月日

一、事故及调查概况(序言) 二、事故发生单位和发生事故设备的情况 三、事故发生经过和事故救援情况 四、事故造成的人员伤亡、设备损坏程度和直接经济损失 五、事故发生的原因和事故性质 六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议 七、事故防范和整改措施建议

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待种设备事故调查报告编制说明

.面 事故报告的封面包括三项内容,报告的名称及形成报告日期,其中“xxx”代表事故名称,由事 故发生地点、发生时间、事故等级、设备种类、事故特征组成。发生地点包括事故发生所在的省和市; 发生时间包括事故发生的月和日,用阿拉伯数字,并且月与日之间用“”符号隔开,时间加“” 如某省桌市2021年6月12日发生锅炉爆炸大事故,则报告名称为:某省某市“6·12”重 大锅炉爆炸事故调查报告。 1.2事故及调查概况(序言) 事故基本情况概述,包括事故发生单位、地点、发生时间、设备种类、事故特征、伤亡人数、事故 等级组成。事故发生后党委、政府应对措施。事故调查情况简介及事故性质定性等, 1.3事故发生单位和发生事故设备的情况 1.3.1事故发生单位情况 包括企业生产经营情况、安全管理情况,事故直接人员等。如事故涉及多家单位,应当逐一描 述其具体情况,并且阐述其相互关系。 1.3.2发生事故设备的情况 包括设备的设计、制造、安装、改造、修理、充装单位、检验检测机构及其工作情况,事故发生前 的设备基本状况(充许运行和实际的运行参数)等。 1.4事故发生经过和事故救援情况 1.4.1事故发生经过 包括事故发生的时间,具体地址及其位置、事故发生经过、现场情况、设备损环情况、事故后果等 1.4.2事故救援情况 包括事故报告、抢险救援等应急处置情况。调查组还应当对事故应急救援作出评估。 1.5人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况 包括伤亡人员(见附录F)、设备损坏和经济损失的数量及具体情况,列出死亡人员名单和各种损 失的具体情况。 1.6事故发生的原因及性质 1.6.1事故发生的原因 具体描述事故的直接原因、间接原因、主要原因、次要原因。 1.6.2事故性质 根据事故调查的事实和原因分析,明确事故性质,属于特种设备责任事故或者非责任事故的按照相 关术语描述,

1.7事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议 按照全部责任、主要责任、次要责任分别列出事故责任者的基本情况(单位,人员的姓名、职务、 主管工作等)、责任认定事实、责任追究的法律依据及处理建议,并且按照以下顺序排列: (1)移送司法机关处理的责任人员。包括应当追究责任,因死亡而无法追究责任的人员和已经被 同法机关采取措施的人员; (2)对事故责任单位的处罚和相关人员的处分; (3)给予相关单位或者人员行政处罚或者处分。 1.8事故防范和整改措施建议 提出防止同类事故重复发生的措施和建议。管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必 项管安全,主要从技术、教育和管理等方面对地方政府、有关部门和事故责任单位提出整改建议,并 且对国家有关部门在制定政策和法规、规章及标准等方面提出建议。

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附录 E (规范性) 特种设备事故调查调取证据通知 特种设备事故调查调取证据通知书样式如下。

附录E (规范性) 持种设备事故调查调取证据通知书

特种设备事故调查调取证据通知书

根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国特种设备安全法》 、《特种设 备安全监察条例》的规定,本事故调查组在 事故调查过程 中,需要对在你处的下列证据材料: 4、 予以调取。请将上述证据材料于 年 月 日 时前送交事故调查组,逾 期未提供的将视作无资料。 事故调查组织单位(章) 年月日

表F.1XX事故伤亡人员名单

DB34/T4277—2022附录G(规范性)特种设备事故现场示意图见表G.1。表G.1特种设备事故现场示意图勘查时间勘查地点天气情况、当前设备状况北说明:勘查人绘制人校核其他专业人员20

附录H (规范性) 特种设备现场勘查记录

表H.1特种设备事故现场勘查记录

文书说明和应用注意事项: 注1:本文书依据《特种设备事故报告和调查处理导则》5.2.3,特种设备事故现场调查都应当制作本文书,事故现 场示意图应当与现场勘查记录同时使用 注2:勘查时间,应当具体到实际勘查的年、月、日、时、分。 注3:勘查地点,写明勘查的具体方位和具体地点。 注4:特种设备事故现场示意图,包括事故特种设备方位、周边环境、设备(爆炸碎片、散落物、残骸)位置,标注与 固定参照物的相对位置与方向、伤亡人员位置。如果现场比较复杂,应当分别制作事故现场示意图、剖面图、 工序(工艺)流程图、受害者位置图。 注5:天气情况,填写勘查当时天气情况,如晴、多云、阴等

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注6:简要案情,填写事故简要情况,包括死伤人数、事发设备情况, 注7:勘查人,参与勘查的人员,勘查必须由两名以上调查组人员共同进行。 注8:绘制(记录)人,填写绘制(记录)人员的名字。 注9:校核人员,能够在勘查现场见证勘查工作内容的人员,勘查人员制作事故现场示意图和勘查记录后,对勘查和 记录情况进行校核签字确认。 注10:邀请有关专业技术人员参加勘查的,被邀请的专业技术人员也应当在《特种设备事故现场示意图》和《特种 设备事故现场勘查记录》上签名。 注11:记载的顺序应当与现场勘查的实际顺序一致,记载的内容必须客观准确。 注12:现场勘查应当注意自身安全

注6:简要案情,填写事敌简要情况,包括死伤人数、事发设备情况, 注7:勘查人,参与勘查的人员,勘查必须由两名以上调查组人员共同进行。 注8:绘制(记录)人,填写绘制(记录)人员的名字。 注9:校核人员,能够在勘查现场见证勘查工作内容的人员,勘查人员制作事故现场示意图和勘查记录后,对勘查和 记录情况进行校核签字确认。 注10:邀请有关专业技术人员参加勘查的,被邀请的专业技术人员也应当在《特种设备事故现场示意图》和《特种 设备事故现场勘查记录》上签名。 注11:记载的顺序应当与现场勘查的实际顺序一致,记载的内容必须客观准确。 注12:现场勘查应当注意自身安全。

附录 (规范性) 特种设备事故调查询问笔录 下面给出了笔录的样式。

特种设备事故调查询问笔录

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特种设备事故调查问询笔录

被询问人签署意见并签字: 日期: 询问人员: 记录人员: 日期:

GB/T 4324.15-2008 钨化学分析方法 镁量的测定 火焰原子吸收光谱法和电感耦合等离子体原子发射光谱法被询问人签署意见并签字: 询问人员: 记录人员:

文书说明和应用注意事项: 注1:对当事人的询问要个别进行,不能同时询问多人。 注2:询问内容一般限于与案件有关的人和事,紧紧围绕何人、何时、何地、何事、何情节五要素开展问答,允许被 询问人辩解、更正。 注3:询问必须为调查组成员或者经调查组认可的特种设备安全监管部门的执法人员,询问应当有两人在场,询问完 毕,询问人、记录人和被询问人要及时签名确认;如果被询问人隔日有情况需要补充的,应当另行制作询问笔 录。 注4:笔录签字一律使用钢笔或者签字笔,不得使用铅笔或者圆珠笔,更正、修改、涂改的内容应当由被询问人按手 印确认;笔录每贞都需被询问人签学并按手印确认,最后贞需被询问人签署“以上内容我已看过,与我所说一 致”,同时被讯问人签署姓名。对不识字或没有阅读能力的被讯问人,应当记录“已向我宣读笔录的文字,与 我所说一致”,同时被讯问人签署姓名或按手印。 注5:笔录必须字迹清晰,标点正确;笔录要用第一人称记录被询问人原话;单位和地方的名称都要记录全称;对被 询问人讲的模棱两可的话,如“大概”、“可能”一定要核问出具体、确切情况后载入笔录;涉及到货币金额、面 积或者重量时,其数额应当大写,并标明度量单位

附录J (规范性) 技术鉴定委托书

xx年xx月xx日, 省(直辖市) 市(区、县)发生一起xx事故,为进一步判 故发生的条件及原因,现委托贵单位对下列事项进行技术鉴定。具体内容如下: 、鉴定项目

长签名: 年 月 日 文书说明及应用注意事项: 注1:本文书依据《特种设备事故报告和调查处理规定》第二十六条、《特种设备事故报告和调查处理导则》,通过 现场调查还不能确定事故性质,需要进一步进行技术分析来判断事故发生条件及原因的,可以使用本文书进行 技术鉴定委托。 注2:被委托单位应当具有国家规定资质的技术机构,对于物品鉴定和技术原因分析可以分别委托有资质的技术机 构。受委托对象为专家时,专家人数不应当少于3人,并应当指定其中1人为技术专家小组组长:当调查组 直接聘请技术专家作为事故调查组的技术组成员时,可以不进行此项委托。 注3:参与技术鉴定的单位和人员,应当与事故没有直接利害关系。 注4:对于需要鉴定的物品,按照规定进行取样、包装、封存后移交被委托单位。

YC/T 164-2012 烟用香精DB34/T 42772022

附录K (规范性) 事故调查报告会审记录表

X××事故调查报告会审记录表

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