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DB62T 4269-2020 压力性损伤风险评估规范.pdfDB62/T4269—2020压力性损伤风险评估规范1范围本文件规定了压力性损伤的风险评估。本文件适用于各级各类医疗机构、养老机构和长期照护机构压力性损伤的风险评估。2规范性引用文件本文件没有规范性引用文件。3术语和定义ARD下列术语和定义适用于本文件。3.1压力性损伤pressure injuries由压力或压力联合剪切力导致的皮肤和（或）皮下组织的局部损伤，通常位于骨隆突处，但也可能与医疗器械或其他物体有关。其中因医疗设备仪器、家具或日常用品等在皮肤表面施加压力而导致的压力性损伤称为器械相关性压力性损伤：因使用医疗器械导致患者呼吸道、消化道、泌尿生殖道等部位黏膜出现的压力性损伤称为黏膜压力性损伤。3. 2压力pressure患者每单位面积皮肤承受的垂直加压于其表面的力。正常微血管的压力介于16mmHg~32mmHg之间，若压力超过32mmHg可能会使组织受到压迫，导致组织供应的血流量降低。3.3剪切力shearforces患者皮肤与其支撑面相互作用产生的力，一般作用于深层组织，引起组织的相对位移，能切断较大区域的小血管血液供应，导致组织氧张力下降。3.4红斑erythema毛细血管扩张和充血引起的皮肤发红，通常是炎症或感染的症状。3.5风险评估riskassessment使用经确认有效的风险评估工具和方法评估患者压力性损伤发生风险的过程。4整体评估4.1评估范围应对所有入院患者进行压力性损伤风险评估，尤应注意但不限于以下高危患者。1
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QDXSYR 0702-2015 北京三元食品控股有限公司 核桃花生牛奶复合蛋白饮料高危科室（如手术室、重症病房、急诊、血透室 重症患者。 脊髓损伤患者。 糖尿病患者。 肥胖患者。 消瘦患者。 贫血患者。 高龄患者。 新生儿或儿童患者。 接受姑息治疗患者。 接受社区护理、老年护理或康复护理患者。 转运过程中的患者。 既往压力性损伤史或压力点疼痛患者
4.2.1.1患者入院后应尽早进行评估。 4.2.1.2患者病情变化、更改护理级别后应进行评估。 4.2.1.3 患者术前、术中（进入和离开手术室）、术后应进行评估。 4.2.1.4 患者发生跌倒应进行评估。 4.2.1.5患者活动能力受限时应进行评估。 4.2.1.6患者好转或出院时应进行评估。
4.2.2养老机构和长期照护机构
应在患者入住24h内进行评估
应在患者入住24h内进行评估
DB62/T4269—2020应记录历次评估内容及结果。5局部评估5.1评估时机5.1.1患者入院或转入医疗机构时应进行皮肤评估。5.1.2普通患者在每次交接班时应进行皮肤评估。5.1.3转科患者应在转出和转入科室时进行皮肤评估。5.1.4手术患者应在术前、术中和术后分别进行皮肤评估。5.1.5患者病情出现变化时应进行皮肤评估。5.1.6患者出院前应进行皮肤评估。5.2评估部位应对患者压力性损伤高危部位进行重点评估，不同体位压力性损伤高危部位分布图参见附录B。5.3评估内容及方法5.3.1问诊护士可通过询问患者、家属或照顾者评估患者皮肤状况，包括但不限于以下内容。是否患有糖尿病、外周血管疾病等影响皮肤状况及伤口愈合的疾病。是否正在使用治疗皮肤疾病或会影响皮肤状况的药物（如类固醇类药物）有无既往皮肤病史。目前皮肤状况是否发生改变。任何部位的皮肤是否存在疼痛、麻木、瘙痒等不适是否使用护肤品及其种类T5.3.2视诊可通过视觉评估患者皮肤状况，包括但不限于以下内容。皮肤完整性：.皮肤是否完整，有无破损或伤口皮肤是否有瘀伤或瘙痒迹象（如抓挠引起的皮肤损伤）皮肤是否有病变，若有则应观察病变部位是隆起或凹陷皮肤颜色：皮肤颜色是否发生改变。身体对称部位皮肤颜色是否存在差异。皮肤是否有红肿或色素沉着。皮肤是否苍白、发红、黄染或发。5.3.3触诊可通过手与患者被检查部位接触后的感觉评估患者皮肤状况，包括但不限于以下内容。皮肤质地：皮肤光滑或粗糙。皮肤温度：使用手背触摸患者皮肤表面评估其皮肤温度。皮肤湿度：评估患者皮肤干湿度，若皮肤潮湿应评估潮湿范围（局部或全身）。3
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皮肤弹性：可选择患者手背或上臂内侧部位，使用示指和拇指捏起皮肤，松手后若皮肤褶皱 迅速平复为弹性正常，若皮肤褶皱平复缓慢则为弹性减退。 皮肤水肿程度：评估患者皮肤是否水肿，明确水肿部位和范围。持续按压患者皮肤水肿部位 5s，若皮肤凹陷≤2mm且很快恢复，则水肿程度为1+（轻度）；若皮肤凹陷≥4mm，几秒后 恢复，则水肿程度为2+（中度）；若皮肤凹陷≥6mm，10s～20s恢复，则水肿程度为3+（重 度）；若皮肤凹陷≥8mm且恢复时间>20s或不恢复，则水肿程度为4+（极重度）。 皮肤红斑：持续按压患者皮肤红斑区域3s及以上，压力解除后若指压部位不变白提示已发生 1期压力性损伤。
可通过嗅觉评估患者皮肤异常气味，包括但不限于以下内容。 皮肤及皮肤褶皱处是否有异味。 是否存在失禁情况（排泄物的气味）
皮肤评估时，应注意但不限于以下内容。 评估环境应安静私密、温湿度适宜；光线充足，以能看清患者皮肤颜色为宜。 不得留长指甲、戴首饰，以免损伤患者皮肤。 应从头到脚仔细检查患者皮肤，尤应注意压力性损伤高危部位及皮肤褶皱处。 重视患者医疗器械使用部位的皮肤状况评估。 应告知患者操作目的，鼓励患者参与皮肤评估过程。
应记录历次皮肤评估过程。
附录A（规范性）压力性损伤风险评估工具A. 1新生儿压力性损伤风险评估工具表A.1新生儿压力性损伤风险评估工具（NSRAS量表）项目/分值4分分2分1分评分胎龄<28周胎龄>28周胎龄>33周一般情况胎龄<38周胎龄<33周胎龄38周完全受限严重受限轻度受限不受限由于意识减弱或处于镇静状态，对疼痛仅对疼消刺激有反应（退缩、抓、伸RDS意识状态警觉的和活跃的。反应退纯（没有退缩、抓、呼吟、血压吟、血压升高或心率升高）升高或心率升高）。完全受限严重受限轻度受限不受限移动没有辅助下，身体或肢体完全不能移动。身体或肢体位置偶尔轻微地改变能独自频紫但只能轻微也改变没有辅助下能频繁地改变位置（如但不能独自频紧改变。身体设肢体位置。转头）。完全受限严重受限轻度受限不受限活动在辐射台上使用透明塑料薄膜。在辐射台上不用透明塑释遵膜。在暖箱里。在婴儿床上。完全受限严重受限轻度受限不受限营养禁食，需静脉翰液。少于满足生长需要的奶量（母乳/配管饲喂养能病足生长需要。每餐奶瓶/母乳喂养能满足生长需方奶）。要。完全受限严重受限轻度受限不受限潮湿每次移动或翻身，皮肤都是潮混的。皮肤时长滤漫但不总是潮混，每班皮肤偶尔潮漫GB/T 27320-2010 食品防护计划及其应用指南 食品生产企业，每天需加换1次皮肤通常是干燥的，员床单只需24小DB62/T4269—2020至少更换1次床单。床单。时更换1次。注：总分24分。<13分为低度危险，！应每周评估2次：>13分为高度危险，至少每日评估1次。
A.2儿童压力性遗伤风险评估工具
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表A.3压力性损伤风险评估量表（Braden量表）（续）
GB/T 15657-2021 中医病证分类与代码2/T 42692020
DB62/T4269—2020附录B（资料性）压力性损伤高危部位分布图足跟尾部肘部肩脚部枕骨隆突图B.1仰卧位压力性损伤高危部位图足外侧内踝膝关节内侧足外侧外踝膝关节外侧髂前上辣肘部肩峰耳廊髋部图B.2侧卧位压力性损伤高危部位图足趾膝部生殖器乳房面部和耳廊（男性）（女性）图B.3俯卧位压力性损伤高危部位图10